Traitement avec des agents biologiques

En plus des traitements classiques, la recherche effectuée sur le système immunitaire et sur son rôle, particulièrement celui des lymphocytes T dans le psoriasis a permis la mise au point d'agents biologiques qui réduisent l'étendue et la sévérité de la maladie et ciblent les causes sous-jacentes du psoriasis [Thivolet and Nicolas, 1997b,Bessis et al., 2005b,Lowes et al., 2007,Vereecken et al., 2007]. Ils représentent une importante percée dans le traitement du psoriasis modéré à sévère. La tolérance et la toxicité restent cependant encore inconnues. Comparés aux traitements locaux qui peuvent intervenir sur la prolifération ou la différen-

Table 1.8: Exemples de thérapies systémiques du psoriasis
(D'après[Lowes et al., 2007])

ciation des kératinocytes (les analogues de la vitamine D3, les rétinoïdes), les agents biologiques, qui sont des protéines de fusion ou des anticorps, ciblent des molécules spécifiques intervenant dans l'effet pathogénique des cellules T dans le psoriasis. Ils ont pour but de bloquer l'activation des lymphocytes T en agissant sur les lymphocytes ou sur les cellules dendritiques en intervenant sur la prolifération des lymphocytes T ou sur la modulation de la production des cytokines par de nombreux types cellulaires.
Ces agents peuvent être classés en 4 groupes [Lowes et al., 2007], représentés dans le tableau 1.8Exemples de thérapies systémiques du psoriasis:

• des agents utilisés lors de l'étude des bases immunologiques du psoriasis tels que l'Abatacept (Orencia ), Tacrolimus (Prograf ) ou Daclizumab (Zenepax )
• des agents immunosuppresseurs largement utilisés tels que la cyclosporine (Gengraf ), la méthotrexate (Trexall ), précédemment décrits ou les fumarates
• des agents récemment acceptés tels que l'Alefacept (Amevive ), Efalizumab (Raptiva ), Infliximab (Remicade )
• des agents encore en étude tels que l'Adalimumab (Humira ), Pimecrolimus.
  

Dans les thérapies biologiques nouvellement utilisées ou en cours d'études, les agents adalimumab, éfalizumab et infliximab sont des anticorps monoclonaux alors que les agents aléfacept et étanercept sont des protéines de fusion.
L'aléfacept et l'éfalizumab ciblent des protéines de structures des cellules T et inhibent l'activation et le recrutement de ces cellules. L'aléfacept se lie à une molécule, CD2, présente à la surface de cellules T, de cellules NK (natural killer) et de certaines cellules dendritiques et bloquent l'interaction de CD2 avec d'autres molécules, comme LFA-3 des cellules dendritiques, nécessaires pour la réponse immunitaire. L'éfalizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre une sous-unité de LFA-1, CD11a, présente spécifiquement à la surface des cellules T. L'interaction de LFA-1 avec ICAM-1 ou ICAM-2 permet l'adhésion des cellules T à d'autres cellules dont les cellules dendritiques, un contact capital pour le processus immunitaire, et les cellules endothéliales, favorisant l'entrée des cellules T circulantes dans la peau.
Pour des atteintes sévères de psoriasis, des inhibiteurs du TNF, bloquant l'interaction de cette cytokine pro-inflammatoire importante dans la pathogenèse du psoriasis avec son récepteur, semblent être un nouveau type de traitement. Les anti-TNF-$\alpha$ (tumor necrosis factor-alpha) utilisés ou encore en étude sont l'étanercept (Enbrel ), l'adalimumab et l'infliximab. Contrairement à l'étanercept qui se lie au TNF soluble, les deux autres molécules ciblent aussi le TNF fixé sur ses récepteurs. De nouvelles thérapies, encore en cours d'étude, ciblent les interleukines clés du psoriasis comme IL-12 ou IL-23 en prenant comme nouveaux agents des anti-interleukines.
Ces nouveaux traitements sont très coûteux (environ 3 800 euros/an) avec une efficacité très variable allant d'une absence totale de réponse à une rémission complète. Le rapport risque/bénéfice reste à être déterminé pour des traitements de longue durée car ces médicaments sont potentiellement des immunosuppresseurs. Ainsi, certains effets comme les risques d'infection, la réactivation d'autres infections comme la turberculose et celui des lymphomes doivent être pris en compte lors du choix de ce type de traitement.